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船舶免許更新申込フォーム

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必ず「@senpaku.net」のドメインを受信できるように設定して下さい。
最後の送信ボタンを押して完了になります。
申込み完了後は自動返信メールが届きます。
その後、2営業日以内に個別のご案内メールが届きますので、必要書類をご郵送下さい。
必ず迷惑メールフォルダもご確認下さい。
※特定免許は特殊(水上バイク)のみの免許・失効している方には付加できません。

お申し込みの講習日程 講習コード:S-05062 日時:2022-11-15(火) 08:30 講習会場:新潟流通センター会館 会場住所:新潟県新潟市西区流通センター3-3-4
お申込み種類 特定免許取得
受有小型船舶免許の種別
小型船舶免許の番号 第   号
※紛失して不明な場合のみ無記入
有効期限(黄色の部分)
 ※紛失して不明な場合は未選択
氏名 ※必須
フリガナ ※必須
電話番号 ※必須  ハイフン(-)なし
メールアドレス ※必須
半角英数字
メールアドレス(確認用) ※必須
半角英数字
郵便番号 ※必須  ハイフン(-)なし
住所(都道府県から) ※必須
(市区町村) (番地等 建物名・部屋番号まで)
本籍 ※必須
生年月日 ※必須
性別 ※必須
訂正事項 ※必須
(市町村合併による変更も含む)

 (複数選択可)
操縦免許証を紛失 ※必須
上記でしているを選んだ方は、
紛失した時期、場所、紛失理由
時期    頃
場所  
紛失理由  
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