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お申し込みの講習日程
講習コード:W-05151
日時:2024-06-16(日)
21:00
オンライン講習【web】
身体検査別
お申込み種類
※必須
更新
失効再交付(有効期限切れ)
(いづれか一つを選択)
受有小型船舶免許の種別
1級
2級
旧3級
旧4級
旧5級
特殊
小型船舶免許の番号
第
号
※紛失して不明な場合のみ無記入
有効期限(黄色の部分)
未選択
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平成
令和
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年
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月
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30
31
日
※紛失して不明な場合は未選択
氏名
※必須
フリガナ
※必須
電話番号
※必須
ハイフン(-)なし
メールアドレス
※必須
半角英数字
メールアドレス(確認用)
※必須
半角英数字
郵便番号
※必須
ハイフン(-)なし
住所(都道府県から)
※必須
未選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(市区町村)
(番地等 建物名・部屋番号まで)
本籍
※必須
未選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
韓国
その他
生年月日
※必須
未選択
大正
昭和
平成
令和
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日
性別
※必須
男性
女性
訂正事項
※必須
(市町村合併による変更も含む)
なし
氏名
本籍
住所
国籍
不明
(複数選択可)
講習会場で免許証を返納
未選択
できる
できない
(返納できない場合、別途3,000円かかります)
操縦免許証を紛失
※必須
していない
している
上記でしているを選んだ方は、
紛失した時期、場所、紛失理由
時期
頃
場所
紛失理由
同意事項
※必須
身体検査は事前に病院等で行う必要があることを承諾します。また、更新の方は、講習日が有効期限の10日以上前の講習であることを確認済です。
上記を確認の上、申し込みます
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