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船舶免許更新申込フォーム

  • 必ず「@senpaku.net」のドメインを受信できるように設定して下さい。
  • 申込み完了後は自動返信メールが届きます。
  • その後、日本海上交通安全協会からメールが届きます。
  • 必ず迷惑メールフォルダもご確認下さい。
お申し込みの講習日程 講習コード：W-05856 日時：2024-12-20(金) 13:00 オンライン講習【web】 身体検査別
お申込み種類 ※必須  
(いづれか一つを選択)
受有小型船舶免許の種別
小型船舶免許の番号 第   号
※紛失して不明な場合のみ無記入
有効期限(黄色の部分) 年 月 日
 ※紛失して不明な場合は未選択
氏名 ※必須
フリガナ ※必須
電話番号 ※必須  ハイフン(-)なし
メールアドレス ※必須
半角英数字
メールアドレス（確認用） ※必須
半角英数字
郵便番号 ※必須  ハイフン(-)なし
住所(都道府県から) ※必須
(市区町村) (番地等 建物名・部屋番号まで)
本籍 ※必須
生年月日 ※必須 年 月 日
性別 ※必須
訂正事項 ※必須
(市町村合併による変更も含む)
 (複数選択可)
講習会場で免許証を返納
(返納できない場合、別途3,000円かかります)
操縦免許証を紛失 ※必須
上記でしているを選んだ方は、
紛失した時期、場所、紛失理由		 時期    頃
場所  
紛失理由  
同意事項 ※必須 身体検査は事前に病院等で行う必要があることを承諾します。また、更新の方は、講習日が有効期限の10日以上前の講習であることを確認済です。
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