| お申し込みの講習日程 |
講習コード：H-08758 日時：2025-03-20(木) 13:00 講習会場：桜島フェリーターミナル 会場住所：鹿児島県鹿児島市本港新町4-1 |
| お申込み種類 ※必須 |
(いづれか一つを選択) |
| 受有小型船舶免許の種別 |
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| 小型船舶免許の番号 |
第
号
※紛失して不明な場合のみ無記入 |
| 有効期限(黄色の部分) |
年
月
日
※紛失して不明な場合は未選択 |
| 氏名 ※必須 |
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| フリガナ ※必須 |
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| 電話番号 ※必須 |
ハイフン(-)なし |
| メールアドレス ※必須 |
半角英数字 |
| メールアドレス（確認用） ※必須 |
半角英数字
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| 郵便番号 ※必須 |
ハイフン(-)なし |
| 住所(都道府県から) ※必須 |
(市区町村)
(番地等 建物名・部屋番号まで)
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| 本籍 ※必須 |
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| 生年月日 ※必須 |
年
月
日 |
| 性別 ※必須 |
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訂正事項 ※必須
(市町村合併による変更も含む) |
(複数選択可)
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| 講習会場で免許証を返納 |
(返納できない場合、別途3,000円かかります) |
| 操縦免許証を紛失 ※必須 |
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上記でしているを選んだ方は、
紛失した時期、場所、紛失理由 |
時期
頃
場所
紛失理由
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| 同意事項 ※必須 |
こちらは小型船舶免許更新専門サイト｜山本海事法務事務所の申込フォームです。
お申込み後、ご都合が悪くなった場合は日程の変更でご対応します。
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