お申し込みの講習日程 |
講習コード:W-05667 日時:2024-10-28(月) 21:00 オンライン講習【web】 身体検査別 |
お申込み種類 ※必須 |
(いづれか一つを選択) |
受有小型船舶免許の種別 |
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小型船舶免許の番号 |
第
号
※紛失して不明な場合のみ無記入 |
有効期限(黄色の部分) |
年
月
日
※紛失して不明な場合は未選択 |
氏名 ※必須 |
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フリガナ ※必須 |
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電話番号 ※必須 |
ハイフン(-)なし |
メールアドレス ※必須 |
半角英数字 |
メールアドレス(確認用) ※必須 |
半角英数字
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郵便番号 ※必須 |
ハイフン(-)なし |
住所(都道府県から) ※必須 |
(市区町村)
(番地等 建物名・部屋番号まで)
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本籍 ※必須 |
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生年月日 ※必須 |
年
月
日 |
性別 ※必須 |
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訂正事項 ※必須
(市町村合併による変更も含む) |
(複数選択可)
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講習会場で免許証を返納 |
(返納できない場合、別途3,000円かかります) |
操縦免許証を紛失 ※必須 |
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上記でしているを選んだ方は、
紛失した時期、場所、紛失理由 |
時期
頃
場所
紛失理由
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同意事項 ※必須 |
身体検査は事前に病院等で行う必要があることを承諾します。また、更新の方は、講習日が有効期限の10日以上前の講習であることを確認済です。
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